Kwestionariusz historii życia, zdrowia i preferencji terapeutycznych
Proszę uzupełnić pola możliwie zwięźle i konkretnie. Można pominąć pytania, które są nieadekwatne lub zbyt wrażliwe – do wielu kwestii wrócimy wspólnie w gabinecie. Dane zapisują się lokalnie w przeglądarce (localStorage).
Skala 1–6 (tam, gdzie występuje)
1 – bardzo niskie • 3 – umiarkowane • 6 – bardzo wysokie
Uwaga: formularz nie zastępuje pomocy kryzysowej. W razie zagrożenia życia lub zdrowia – zadzwoń pod numer alarmowy 112.
Postęp
0/0 pól0%
Dodaj komentarz